Estado actual de los tratamientos para la COVID-19
Actualmente,
las evidencias disponibles para el manejo de los pacientes afectados por
COVID-19 son limitadas.
• En pacientes
con infección o sospecha de infección por coronavirus SARS-CoV-2 hay que hacer
tratamiento sintomático, asociado a la intensificación de las medidas de
higiene y la hidratación.
• Los
tratamientos específicos para la COVID-19 requieren confirmación diagnóstica de
neumonía moderada-grave y confirmación de infección por coronavirus SARS-CoV-2
por PCR o test rápido.
• Los
medicamentos recomendados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos
Sanitarios actualmente para el tratamiento de pacientes hospitalizados con
COVID-19 son: remdesivir, tocilizumab y dexametasona (el único con el que se ha
constatado reducción de la mortalidad).
• Remdesivir es
el único medicamento autorizado en Europa para esta indicación con base en los
resultados de un ensayo que mostraba una mejoría clínica ligeramente más rápida
pero solo en pacientes que requerían oxígeno suplementario; resultados
recientes que indican poco o ningún efecto sobre la mortalidad general en el
paciente con COVID-19 hospitalizado añaden mayor incertidumbre sobre su
utilización.
• Durante los
últimos meses hemos visto caer los fármacos que han sido pieza clave del
tratamiento en nuestro país: primero fue lopinavir/ritonavir y más tarde le
siguió la hidroxicloroquina; la evidencia sobre ambos fármacos ofrece dudas
razonables de su efecto sobre la supervivencia, lo que ha justificado su
retirada de los protocolos de los centros hospitalarios.
• En los
pacientes ingresados se recomienda realizar profilaxis antitrombótica con
heparinas de bajo peso molecular, siempre que no haya contraindicación.
• El
tratamiento antibiótico está recomendado solo si se sospecha de sobreinfección
o coinfección bacteriana.
• En el momento
actual, toda la prescripción de COVID-19 es experimental, lo que requiere
explicar claramente el desafío de equilibrar el daño y el beneficio para
nuestros pacientes; la pandemia de COVID-19 es una oportunidad para mejorar la
educación sanitaria de la población y enfatizar los principios del uso adecuado
de los medicamentos para garantizar que se utilicen de manera segura y eficaz. A
finales de 2019 se identificó un nuevo coronavirus como la causa de un grupo de
casos de neumonía en Wuhan, China. Posteriormente, la infección se extendió
rápidamente por todo el mundo, lo que se tradujo en una pandemia mundial. El
coronavirus se denomina síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2
(SARS-CoV-2) y la enfermedad que causa es la enfermedad por coronavirus 2019
(COVID-19). El espectro de COVID-19 en adultos varía desde una infección
asintomática hasta síntomas leves del tracto respiratorio y neumonía grave con
síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y disfunción multiorgánica.
Los pacientes con COVID-19 generalmente experimentan primero una enfermedad
de tipo viral con síntomas que van desde una infección leve del tracto
respiratorio superior (p. ej., faringitis, rinorrea) hasta una infección del
tracto respiratorio inferior (p. ej., tos, fiebre), síntomas similares a los de
la gripe (p. ej., fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, mialgias) o
gastroenteritis (p. ej., náuseas, vómitos, diarrea). También puede producirse
pérdida del gusto y del olfato, y la pérdida olfativa se informa típicamente en
las primeras etapas de la enfermedad. La disnea, si se desarrolla, tiende a
ocurrir en la mayoría de los pacientes entre 4 y 8 días desde el inicio de
los síntomas, aunque puede ocurrir tras 10 días. En pacientes con síntomas
menos típicos, como rinorrea aislada o dolor de cabeza, la probabilidad de
enfermedad debido a COVID-19 debe tener en cuenta la prevalencia local de la
enfermedad. Aunque incluso en lugares con una alta prevalencia de COVID-19, se
debe considerar la posibilidad de otras etiologías de síntomas. La enfermedad
grave se caracteriza por hipoxia (saturación de O2?≤?94%) o
necesidad de oxigenación o soporte ventilatorio
Síntomas asociados con la COVID-19
· Fiebre
· Tos
· Disnea (nueva o
que empeora con respecto al valor inicial)
· Anosmia u otras
anomalías del olfato
· Ageusia u otras
alteraciones del gusto
· Dolor de
garganta
· Mialgias
· Escalofríos
· Dolor de cabeza
· Rinorrea y/o
congestión nasal
· Náuseas/vómitos
· Diarrea
· Fatiga
· Confusión
· Dolor o presión
en el pecho
La mayoría de los pacientes con COVID-19 confirmada tienen fiebre y/o
síntomas de enfermedad respiratoria aguda. Sin embargo, se han asociado otros
síntomas con COVID-19; esta lista no incluye todos los síntomas informados.
Estos síntomas tampoco son específicos de COVID-19 y el valor predictivo de un
solo síntoma en el diagnóstico de COVID-19 es incierto.
Desde que el 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS)
declarara una pandemia por la COVID-19, se observa un crecimiento exponencial
de contagios. En España se han notificado, hasta el momento (9/12/20), un
total de 1?720?056 casos confirmados de COVID-19 y 47?344 fallecidos; han
precisado hospitalización 199?088 e ingreso en una unidad de cuidados intensivos
(UCI) 16?928 pacientes. A nivel mundial, los contagios rondan los 69 millones,
mientras las muertes superan 1,5 millones, con EE.?UU. a la cabeza.
Para el tratamiento de la infección por SARS-CoV-2, por el momento se
dispone de escasos ensayos clínicos controlados concluyentes que permitan
realizar recomendaciones basadas en la evidencia. Se están llevando a cabo
numerosos estudios que se publican, en ocasiones en revistas científicas, pero
a menudo mediante comunicaciones, en pruebas previas a la publicación o,
incluso, en comunicaciones libres en forma de notas de prensa o en redes
sociales. En este contexto, la toma de decisiones debe seguir las
recomendaciones de las autoridades sanitarias, basadas en la evidencia
disponible.
En el entorno
actual de incertidumbre en el uso de los tratamientos, es clave notificar las
sospechas de reacciones adversas relacionadas con los medicamentos que se están
utilizando, así como consultar las notificaciones que se hayan realizado en los
centros de farmacovigilancia. La Agencia Española de Medicamentos y Productos
Sanitarios (AEMPS) publica periódicamente un resumen de las sospechas de
reacciones adversas notificadas con tratamientos para la COVID-19.
Finalmente, en
esta situación de cambio constante, las recomendaciones de este artículo quedan
sujetas a la publicación de nuevas evidencias y a las modificaciones de los
protocolos de las organizaciones sanitarias.
Tratamiento
|
Fármaco* (H) |
Posología |
Consentimiento |
Comentarios |
|
Remdesivir |
Dosis de
carga de 200 mg i.v. el primer día, seguido de una dosis de
mantenimiento de 100 mg/día i.v. a partir del día 2 |
Medicamento
autorizado en Europa, pendiente de precio y financiación. Requiere
consentimiento informado. Acceso vía MSE o por ensayo clínico |
Para su
administración deben cumplir todos los criterios siguientes12: |
|
Tocilizumab? |
Iniciar en
aquellas fases de la enfermedad donde frenar la cascada inflamatoria tenga
efecto sobre la necesidad de ventilación (ver los comentarios con los
criterios de uso) |
Medicamento
fuera de indicación. Requiere consentimiento informado. Acceso a través del
circuito habitual. No requiere solicitud vía MSE Registro en historia clínica |
Para su
administración se deben cumplir los tres criterios: |
|
Dexametasona?,¥ |
Dosis de 6
mg/día por vía oral o i.v. |
Medicamento
fuera de indicación. Requiere consentimiento informado. No requiere solicitud
vía MSE Registro en historia clínica |
Para su
administración se deben cumplir los siguientes criterios: |
remdesivir,
hidroxicloroquina, lopinavir e interferón parecen tener poco o ningún efecto
sobre la enfermedad, como indica el nulo efecto sobre la mortalidad general
(variable recomendada por la OMS, mortalidad a los 28 días), el inicio de
la ventilación y la duración de la estancia hospitalaria
*Antibioterapia solo si se sospecha sobreinfección bacteriana. Se recomienda
la utilización de betalactámicos, salvo en caso de sospecha o confirmación de
infección por otros gérmenes donde se pueden utilizar otros antibióticos.
**Tocilizumab: Si
el enfermo viene directamente de urgencias y tiene infiltrados, PAFI
< 300 y cumple los criterios del punto 3, no hace falta esperar
más.</ce:note-para><ce:note-para>?El acceso de
remsdemivir durante el embarazo y para los menores de 12 años, que no cumplen
los criterios definidos en el protocolo farmacoclínico, se realiza a través de
un programa específico de uso
compasivo.</ce:note-para><ce:note-para>?Si no se dispone
de dexametasona, considerar el uso de metilprednisolona 32 mg/día o prednisona
40 mg/día.
¥Los datos sobre la administración conjunta de tocilizumab y dexametasona
son escasos; ambos fármacos se administran con el objetivo de reducir la
respuesta inflamatoria.
una
inconsistencia fisiopatológica. Estos hechos deben considerarse para establecer
tanto los criterios de selección y de seguimiento del tratamiento como para
establecer el valor añadido del medicamento y la necesidad de un seguimiento de
los resultados y de su efectividad en la práctica real12.
En fecha de 2
de diciembre se ha presentado una pre- publicación de los resultados
intermedios del estudio SOLIDARITY, coordinado por la OMS. Se trata de un
estudio multicéntrico en el que participaron 30 países, 405 hospitales y en el
que fueron distribuidos aleatoriamente 11?266 pacientes hospitalizados por
COVID-19. Dicho estudio concluye que los regímenes de remdesivir,
hidroxicloroquina, lopinavir e interferón parecen tener poco o ningún efecto
sobre la enfermedad, como indica el nulo efecto sobre la mortalidad general
(variable recomendada por la OMS, mortalidad a los 28 días), el inicio de
la ventilación y la duración de la estancia hospitalaria.
Sin embargo, la
publicación reciente de los resultados intermedios del estudio SOLIDARITY –sin
efecto sobre los pacientes hospitalizados con COVID-19– puede conllevar un
cambio de escenario en relación con su uso.
En la última
actualización de la Guía de la OMS no se recomienda el uso de remdesivir en
pacientes hospitalizados con COVID-19, independientemente de la gravedad de la
enfermedad. La EMA esta revisando los datos de eficacia y seguridad disponibles
a fecha de hoy para determinar si deben haber cambios en las condiciones de
autorización.
Corticoides
En la COVID-19
se ha descrito un incremento de los marcadores de inflamación, que se han
relacionado con un peor pronóstico y algunos pacientes evolucionan con un
síndrome de dificultad respiratoria aguda. Junto con los hallazgos
radiológicos, histológicos y exudados inflamatorios compatibles con enfermedad
inflamatoria pulmonar se propuso que los corticoides podrían tener un beneficio
en la infección por SARS-CoV-25.
En la infección
por SARS-CoV-2, la evidencia sobre la efectividad 5 del uso
de corticoides es limitada.
de la
mortalidad a los 28 días en los pacientes con ventilación mecánica El
ensayo RECOVERY es un ensayo comparativo, realizado en el Reino Unido en marzo
de 2020, para evaluar varios medicamentos en pacientes hospitalizados por
COVID-19. El ensayo fue aleatorio; fueron asignados al azar a los diversos
grupos: un grupo control (atención “estándar”) y cuatro grupos de pacientes
que, además, recibieron uno de los cuatro tratamientos en evaluación: dexametasona,
lopinavir-ritonavir, hidroxicloroquina y azitromicina. El ensayo fue financiado
por organizaciones públicas y fundaciones privadas17. Se han
presentado los resultados de la rama de dexametasona 18. Respecto al
grupo control (tratamiento estándar), se ha descrito una reducción y en los que
reciben oxigenoterapia cuando se inicia el tratamiento a partir de los
7 días desde el comienzo de los síntomas. Por el contrario, no se observó
un beneficio entre los pacientes que no requirieron oxígeno ni soporte
ventilatorio; hubo una tendencia no estadísticamente significativa hacia una
mayor mortalidad6. Aunque este
ensayo presenta algunas limitaciones metodológicas (abierto), es la primera evidencia
proveniente de un ensayo clínico de un tratamiento en pacientes hospitalizados
con infección por SARS-CoV-2 que demuestra una reducción de la mortalidad.
Además, un
metaanálisis coordinado por la OMS19 ha
analizado datos del subgrupo de pacientes con ventilación mecánica del ensayo
RECOVERY junto con los datos de otros seis ensayos clínicos que han incluido
pacientes críticos de COVID-19. Ha concluido que la administración de
corticoides sistémicos, en comparación con la atención habitual o el placebo,
se asocia a una mortalidad menor a los 28 días.
Los datos sobre
la eficacia de otros corticoides se limitan a ensayos más pequeños, varios de
los cuales se interrumpieron antes de tiempo debido a los resultados del ensayo
anterior. Aunque los datos que respaldan el uso de estas son más limitados, se
han propuesto como alternativa a dosis equivalentes en caso de que la
dexametasona no esté disponible (p. ej., hidrocortisona 150 mg, metilprednisolona 32 mg
o prednisona 40 mg).
En cuanto a
la seguridad, es importante tener en cuenta diferentes aspectos que
limitan su utilización solo a partir de la semana del inicio de los síntomas,
para pacientes graves o en progresión de requerimientos de oxígeno, a dosis
reducidas y durante un tiempo limitado. Fuera de este contexto, el uso de corticoides
podría conllevar riesgos de seguridad.
Los pacientes
graves que reciben glucocorticoides deben ser monitorizados para detectar
posibles efectos adversos como hiperglucemia y mayor riesgo de infecciones
(incluidas infecciones bacterianas y fúngicas). Las tasas de estas infecciones
en enfermos con COVID-19 son inciertas; en el ensayo principal no se
informaron efectos adversos (incluidas infecciones secundarias), lo que genera
incertidumbre
La dexametasona
puede tomarse por vía oral o administrarse en forma de inyección o infusión.
En todos los
casos, la dosis recomendada es de 6 mg una vez al día durante un máximo de
10 días.
En algunos
estudios, la suplementación con vitamina D se ha asociado con un riesgo
reducido de infecciones respiratorias como la gripe.
La
vitamina D se está probando en pacientes con COVID-19. Sin embargo, hasta
el momento no hay evidencia para recomendar la vitamina D para la
profilaxis o el tratamiento de la COVID-19.
Vitamina C42
La
suplementación con vitamina C se ha mostrado prometedora en el tratamiento de
infecciones virales.
En algunos
centros se está probando vitamina C intravenosa en dosis altas para el
tratamiento de la COVID-19 grave.
Ivermectina6
Se ha propuesto
como una terapia potencial basada en la actividad in vitro contra
el SARS-CoV-2, pero los niveles de fármaco utilizados in vitro superan
con creces los alcanzados in vivo con dosis seguras de
fármacos. Se están realizando varios ensayos clínicos.
Colchicina24
Ha generado
interés debido a su efecto sobre la vía de la IL-1, que forma parte de la
respuesta inmunitaria innata. Sin embargo, su uso en COVID-19 sigue sin estar
probado.
Otros
Otros agentes
que se han propuesto para la terapia con COVID-19 incluyen sofosbuvir más daclatasvir y famotidina.
Hasta ahora, los datos clínicos son insuficientes para respaldar la función de
estos agentes y, como se mencionó anteriormente, su uso para la COVID-19 debe
limitarse a ensayos clínicos6.
Recientemente,
los National Institutes of Health (NIH) han informado de que inician un gran
ensayo clínico44 para
probar inmunomoduladores para el tratamiento de pacientes hospitalizados por
COVID-19. Los fármacos estudiados son: infliximab, abatacept y cenicriviroc
Inhibidores de la vía de la interleucina
Los marcadores
inflamatorios marcadamente elevados (p. ej., dímero D, ferritina) y las
citocinas proinflamatorias elevadas [incluidas interleucinas (IL) 6 e IL-1] se
asocian con COVID-19 crítica y mortal, y el bloqueo de la vía inflamatoria ha
planteado la hipótesis de que previene la progresión de la enfermedad.
La regulación
al alza incontrolada de las células inmunes conduce a un aumento de citocinas
proinflamatorias. Esto, a su vez, aumenta la permeabilidad vascular y el
reclutamiento de células inflamatorias en el parénquima pulmonar, lo que
provoca una lesión pulmonar aguda y la consiguiente insuficiencia respiratoria.
En pacientes
con COVID-19 grave existe una mortalidad significativa en la segunda semana de
enfermedad, a pesar de que muchos estudios describen una caída progresiva en el
recuento viral. Esto puede explicar parcialmente la falta de éxito con los
antivirales. En esta situación, el daño impulsado por el sistema inmunológico,
como el síndrome de liberación de citocinas, puede ser lo que está impulsando
la mortalidad. Por lo tanto, el reconocimiento temprano y el inicio rápido de
la inmunosupresión pueden beneficiar a estos pacientes
.
Hidroxicloroquina y
cloroquina
Son fármacos
autorizados para la profilaxis y tratamiento del paludismo, el lupus
eritematoso y la artritis reumatoide.
Se propuso que
interferían en la fusión del virus SARS-CoV-2 con la membrana celular, en la
glucosilación de receptores y en el aumento del pH vesicular. Algunos datos de
experimentación in vitro y modelos farmacocinéticos basados en
estos datos sugerían una eficacia superior de hidroxicloroquina respecto
a cloroquina5.
Para establecer
la eficacia, se dispone de ensayos clínicos en profilaxis
postexposición, en pacientes con enfermedad leve-moderada tratados en el ámbito
ambulatorio y en pacientes graves hospitalizados5.
Hasta ahora,
todos los estudios publicados sobre la hidroxicloroquina, con azitromicina o
sin ella, no indican que tenga eficacia antiviral, ni que mejore la evolución
clínica de los pacientes, ni la mortalidad. Las ramas de tratamiento con
hidroxicloroquina de los ensayos clínicos SOLIDARITY33 y
RECOVERY34, 35 se
detuvieron por falta de beneficio en la mortalidad en pacientes6.
En cuanto a
la seguridad 6, los estudios
han destacado la toxicidad de la hidroxicloroquina o la cloroquina.
Un ensayo que
comparó dos dosis de cloroquina para COVID-19 fue interrumpido de forma
temprana debido a una mayor tasa de mortalidad en el grupo de dosis alta.
Los datos
disponibles también sugieren un aumento del riesgo de efectos adversos
gastrointestinales, generalmente leves, y de alteraciones del QT, poco
frecuentes pero que pueden ser muy graves. El riesgo de prolongación del QT y
de aparición de arritmias ventriculares aumenta si se combinan diferentes
medicamentos con este efecto. Además, tanto la azitromicina como la
hidroxicloroquina están asociadas con la prolongación del intervalo QT y el uso
combinado puede potenciar este efecto adverso. Así mismo, se han notificado
casos de torsade de pointes, paro cardíaco y mortalidad
cardiovascular36.
También se han
descrito, de forma poco frecuente, trastornos neuropsiquiátricos5.
En junio de
2020, la FDA revocó su autorización del uso de emergencia en pacientes con
COVID-19 grave e infor- mó de que los beneficios conocidos y potenciales ya no
superan los riesgos conocidos y potenciales37.
En resumen,
dada la falta de evidencia de eficacia y los riesgos potenciales de seguridad
identificados, actualmente no se recomienda la utilización de
hidroxicloroquina, con azitromicina o sin ella, en el tratamiento de la
infección por SARS-CoV-25.
Interferón↓
Los
interferones modulan las respuestas inmunitarias y pueden tener efectos
antivirales.
El interferón ↓
(INF-↓), específicamente, inhibe la replicación del SARS-CoV-2 in vitro.
Algunos ensayos han sugerido un beneficio clínico del INF-↓ para los pacientes
con COVID-19, aunque las limitaciones metodológicas reducen la confianza en los
hallazgos. Se necesitan más estudios para aclarar el papel del INF-? en la
terapia COVID-196.
Aunque existen
ensayos clínicos en marcha donde se está evaluando la eficacia y seguridad 6 de los
interferones para el tratamiento de SARS-CoV-2, no existe por el momento
evidencia procedente de ensayos clínicos controlados.
Es más, hay
evidencias in vitro que muestran cómo el interferón es capaz
de aumentar la expresión del receptor ECA?2 en células epiteliales humanas, lo
cual puede favorecer la infección6.
pasiva basada
en anticuerpos y, por lo tanto, podría reducir la duración o la gravedad de la
enfermedad en pacientes con infección que han presentado una respuesta
inmunitaria subóptima. Se cree que los anticuerpos neutralizantes son el
principal componente activo; también pueden contribuir otros mediadores
inmunitarios en plasma.
El plasma de
convalecientes puede tener especial interés para personas con deficiencias en
la producción de anticuerpos.
Se obtiene de
personas que se han recuperado de la COVID-19. Es una opción potencial para el
tratamiento de la infección por SARS-CoV-2 en pacientes hospitalizados.
La evidencia
sobre la eficacia es limitada, principalmente procede de
estudios observacionales y pequeños ensayos aleatorizados; sugiere mejores
resultados en personas hospitalizadas con COVID-19 grave (que requiere oxígeno
suplementario) si se administra plasma de convalecientes al inicio de la
evolución de la enfermedad, aunque se necesitan ensayos adicionales para
determinar el receptor óptimo, características y tiempo. Se están investigando
otros usos, como la profilaxis posterior a la exposición y el tratamiento de la
enfermedad temprana.
En los EE.?UU.,
la FDA ha otorgado una autorización de uso de emergencia para pacientes
hospitalizados con COVID-1939; a nivel
internacional, se están realizando también ensayos clínicos.
Recientemente,
se ha publicado los resultados del ensayo clínico PLACID40. En pacientes
hospitalizados con COVID-19 moderada, la administración de plasma de
convalecientes no produjo una reducción de la mortalidad ni de la progresión a
enfermedad grave, aunque pareció mejorar la resolución de la dificultad para
respirar y la fatiga y condujo a una mayor conversión negativa del ARN del
SARS-CoV-2.
Referente a
la seguridad, como es un producto sanguíneo humano puede causar
diversas reacciones transfusionales, incluidas reacciones alérgicas y
anafilácticas, hemólisis, sobrecarga circulatoria asociada a transfusiones y
lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión. Sin embargo, la
incidencia de reacciones transfusionales con plasma de convalecientes parece
ser comparable a la de plasma estándar cuando se aplica a una población de
pacientes con enfermedad similar.
Anticuerpos monoclonales38
La
hiperinmunoglobulina es otro enfoque de la investigación para proporcionar
inmunidad pasiva a las personas expuestas al SARS-CoV-2 o a las que se
encuentran al principio del curso de la enfermedad.
La globulina
hiperinmune es un producto concentrado fabricado a partir de miles de unidades
de plasma de convaleciente.
Se están
llevando a cabo ensayos de anticuerpos monoclonales que se han desarrollado
para neutralizar el SARS-CoV-2 dirigiéndose a la proteína espiga del SARS-CoV-2
y evitando la entrada de células virales.
No se han
informado estudios de la eficacia de la globulina hiperinmune
en pacientes hospitalizados con COVID-19. Si se demuestra evidencia del
beneficio del plasma de convalecientes, es razonable suponer que la globulina
hiperinmune también sería efectiva. Esta suposición puede indicar que la
eficacia se debe a la transferencia pasiva de anticuerpos más que a otro
componente del plasma y se requerirían estudios de hiperinmunoglobulina para
documentar la eficacia.
Los resultados
preliminares de varios ensayos se han publicado en formato de comunicado de
prensa, aunque es necesaria la publicación de los resultados completos para
evaluar la calidad de los ensayos y la eficacia de los anticuerpos
monoclonales.
En los EE.UU.,
la FDA también está facilitando la evaluación de la globulina hiperinmune para
pacientes con COVID-1941.
Las ventajas
potenciales de la globulina hiperinmune, respecto al plasma, incluyen: un menor
riesgo (aunque no nulo) de reacciones a la transfusión y otros efectos adversos
como la reducción de patógenos durante la fabricación, potencial de
administración intramuscular, volumen menor, etc. Sin embargo, las posibles
desventajas incluyen el coste de preparación y la gran cantidad de unidades de
plasma necesarias para la fabricación.
Se están
evaluando en pacientes ambulatorios con enfermedad leve a moderada, y los
primeros resultados de los ensayos sugieren un posible beneficio con estos
agentes en investigación. En los EE.UU., los anticuerpos monoclonales están
disponibles a través de una autorización de uso de emergencia para pacientes
ambulatorios seleccionados con riesgo de enfermedad grave. Sin embargo, debido
a que los datos sobre resultados clínicamente importantes (como la progresión a
una enfermedad grave u hospitalización) son limitados, se debería ofrecer a los
pacientes elegibles la derivación a ensayos clínicos para que la eficacia y
seguridad de los anticuerpos monoclonales puedan evaluarse más a fondo. Este
enfoque es consistente con las recomendaciones del Panel de Directrices de
Tratamiento COVID-19 de los NIH. Además, el suministro limitado y la
administración es intravenosa de anticuerpos monoclonales es probable que
conlleve que la accesibilidad a estas terapias sea un desafío y se deben hacer
esfuerzos para garantizar un acceso equitativo a través los ensayos clínicos6.
La FDA ha
autorizado bamlanivimab y la combinación casirivimab-imdevimab en pacientes con
COVID-19 no hospitalizados con enfermedad leve a moderada (p. ej., que no
requieren oxígeno suplementario o, si reciben oxígeno suplementario crónico,
sin aumento de la necesidad de oxígeno) que tienen ciertos factores de riesgo
de enfermedad grave. Si se usa cualquiera de estos anticuerpos monoclonales,
deben administrarse en una sola dosis intravenosa tan pronto como sea posible
después de una prueba de SARS-CoV-2 positiva, dentro de los 10 días posteriores
al inicio de los síntomas. En informes preliminares de ensayos clínicos, estos
tratamientos redujeron los niveles virales en ciertas dosis. También parecían
estar asociados con reducciones en la hospitalización posterior, que es el
resultado clínicamente más importante, pero no se informaron análisis
estadísticos detallados de este resultado Son necesarios la publicación de los
resultados completos de los ensayos y los ensayos adicionales para evaluar aún
más la eficacia y seguridad de cualquier tratamiento con anticuerpos
monoclonales6.
Favipiravir6
Es un inhibidor
de la ARN polimerasa que está disponible en algunos países asiáticos para el
tratamiento de la gripe. Está disponible en la India para el tratamiento de la
COVID-19 leve y en otros sitios se está evaluando en ensayos clínicos para el
tratamiento de la COVID-19.
El favipiravir
puede acelerar la depuración del ARN del SARS-CoV-2, aunque los datos son
limitados. Sin embargo, dado que en estos estudios se administraron otras
terapias (p. ej., agentes inmunomoduladores), los resultados deben
interpretarse con precaución, dados los posibles factores de confusión.
En algunos
estudios, la suplementación con vitamina D se ha asociado con un riesgo
reducido de infecciones respiratorias como la gripe.
La
vitamina D se está probando en pacientes con COVID-19. Sin embargo, hasta
el momento no hay evidencia para recomendar la vitamina D para la
profilaxis o el tratamiento de la COVID-19.
Vitamina C42
La
suplementación con vitamina C se ha mostrado prometedora en el tratamiento de
infecciones virales.
En algunos
centros se está probando vitamina C intravenosa en dosis altas para el
tratamiento de la COVID-19 grave.
Ivermectina6
Se ha propuesto
como una terapia potencial basada en la actividad in vitro contra
el SARS-CoV-2, pero los niveles de fármaco utilizados in vitro superan
con creces los alcanzados in vivo con dosis seguras de
fármacos. Se están realizando varios ensayos clínicos.
Colchicina24
Ha generado
interés debido a su efecto sobre la vía de la IL-1, que forma parte de la
respuesta inmunitaria innata. Sin embargo, su uso en COVID-19 sigue sin estar
probado.
Otros
Otros agentes
que se han propuesto para la terapia con COVID-19 incluyen sofosbuvir más daclatasvir y famotidina.
Hasta ahora, los datos clínicos son insuficientes para respaldar la función de
estos agentes y, como se mencionó anteriormente, su uso para la COVID-19 debe
limitarse a ensayos clínicos6.
Recientemente,
los National Institutes of Health (NIH) han informado de que inician un gran
ensayo clínico44 para
probar inmunomoduladores para el tratamiento de pacientes hospitalizados por
COVID-19. Los fármacos estudiados son: infliximab, abatacept y cenicriviroc.
En la actualidad,
se está considerando evaluar en el ensayo SOLIDARITY45, coordinado
por la OMS: Nuevos fármacos antivirales, inmunomoduladores y
anticuerpos monoclonales anti-SARS COV-2 para el tratamiento de la
COVID-19.
Antibióticos
Aunque la
COVID-19 es una infección vírica y, por tanto, no se trata ni se previene con
antibióticos, el diagnóstico de coinfección o sobreinfección bacteriana en
estos pacientes conlleva en muchos casos la prescripción de tratamiento
antibiótico. En este contexto, el Plan Nacional ante las resistencias a
antibióticos (PRAN) ha publicado una serie de recomendaciones dirigidas
a profesionales sanitarios para mejorar la prescripción antibiótica en
el marco de la pandemia. Todas las cifras de consumo actualizadas en salud
humana pueden consultarse en los Mapas de Consumo disponibles
en la web resistenciaantibioticos.es.46.
El ensayo
PRINCIPLE, realizado en atención primaria del Reino Unido, está evaluando
actualmente tres estrategias de tratamiento domiciliario en personas mayores
(personas mayores de 65 años o personas mayores de 50 años con una condición de
salud subyacente): atención habitual sola; atención habitual más azitromicina;
y atención habitual más doxiciclina42.
En relación con
el consumo de antibióticos en salud humana en el contexto de la pandemia de
COVID-19, el análisis preliminar de los datos disponibles de 2020 confirma las
previsiones con un incremento significativo en el ámbito hospitalario y una
notable bajada en el sector comunitario durante marzo y abril. La subida en
hospitales responde a la incertidumbre diagnóstica en el inicio de la pandemia,
así como a la prescripción de antibióticos en pacientes con -COVID-19 de
acuerdo con los protocolos de manejo clínico establecidos (macrólidos y
cefalosporinas de tercera generación). Por otra parte, la bajada en atención
primaria res-ponde a la gestión de los centros sanitarios durante el período de
confinamiento47.
La prescripción
excesiva o inadecuada de antibióticos en el contexto de la COVID-19 podría
facilitar el desarrollo de resistencias bacterianas y reducir la eficacia de
futuros tratamientos. Así pues, hay que hacer un uso respon-sable.
Para pacientes
hospitalizados, en caso de coinfección o sobreinfección bacteriana, hay que
utilizar el tratamiento antibiótico indicado según las recomendaciones
habituales para adultos y el patrón de resistencias de cada centro5.
En el entorno
extrahospitalario, y solo si se sospecha de coinfección o sobreinfección
bacteriana, hay que utilizar el tratamiento antibiótico de acuerdo con las
recomendaciones habituales de neumonías adquiridas en la comunidad para adultos
de cada territorio. En general, se recomienda amoxicilina 1 g/8 horas
en pacientes sin factores de riesgo y amoxicilina/clavulánico 875 mg/8 horas
en pacientes de riesgo5.
Profilaxis antitrombótica5, 48
En el curso de
las infecciones víricas por COVID-19 se ha observado un incremento en el
desarrollo de coagulopatías y de eventos trombóticos en diferentes territorios
vasculares. La hipercoagulabilidad parece tener un impacto adverso en el
pronóstico, pero no hay estudios de alta calidad que respalden intervenciones
que vayan más allá de las indicaciones estándar y las terapias antitrombóticas
conllevan riesgos de aumento de la hemorragia.
A pesar de que
actualmente no se dispone de ensayos clínicos que permitan extraer conclusiones
sobre el mejor manejo antitrombótico de pacientes con COVID-19, diferentes
sociedades científicas, entre ellas la Sociedad Española de Trombosis y
Hemostasia (SETH)49, recomiendan
realizar profilaxis antitrombótica de forma precoz en los pacientes
ingresados con heparinas de bajo peso molecular (HBPM),
siempre que no haya contraindicación.
En concreto, se
recomienda emplear HBPM en dosis profiláctica baja en todos los pacientes sin
factores de mayor riesgo antitrombótico, HBPM en dosis profiláctica intermedia
en pacientes con factores de mayor riesgo trombótico y HBPM en dosis
terapéutica en pacientes con enfermedad tromboembólica (v. tabla 6 ).
Tabla 6
Dosis de heparinas de bajo peso molecular49
|
Fármaco |
FG ≥ 30
ml/min |
FG
< 30 ml/min |
|
Profilácticas
en pacientes SIN factores de riesgo trombótico |
||
|
Enoxaparina |
< 80
kg: 40 mg/24 h s.c. 80-100 kg: 60 mg/24 h s.c. |
< 80
kg: 20 mg/24 h s.c. |
|
Tinzaparina |
< 60
kg: 3500 UI/24 h s.c. |
< 60
kg: 3500 UI/24 h s.c. |
|
Bemiparina |
3.500 UI/24 h
s.c. |
2500 UI/24 h
s.c. |
|
Profilácticas
en pacientes CON factores de mayor riesgo trombótico |
||
|
Enoxaparina |
1 mg/kg 24 h
s.c. |
0,5 mg/kg/24
h s.c. |
|
Tinzaparina |
75 UI/kg/24 h
s.c. |
75 UI/kg/24 h
s.c. |
|
Bemiparina |
5000 UI/24 h
s.c. |
5000 UI/24 h
s.c. |
|
Terapéuticas |
||
|
Enoxaparina |
1 mg/kg/12 h
s.c. (en la fase aguda) 1,5 mg/kg/24 h s.c. |
1 mg/kg/24 h
s.c. |
|
Tinzaparina |
175 UI/kg/24
h s.c. |
175 UI/kg/24
h s.c. |
|
Bemiparina |
115 UI/kg/24
h s.c. |
115 UI / Kg /
24 h s.c. |
aLa terapia
hormonal de la menopausia o la anticoncepción hormonal combinada aumentan el
riesgo de tromboembolismo venoso. Se ha elaborado una nota informativa sobre el
manejo en mujeres con infección o sospecha de infección por SARS-CoV-2 tratadas
con estos medicamentos.
Adaptada de: Recomendaciones de tromboprofilaxis y tratamiento
antitrombótico en pacientes con covid-19. Sociedad Española de Trombosis y
Hemostasia.
El tratamiento
profiláctico se mantendrá hasta el alta hospitalaria.
Posteriormente, en aquellos pacientes en los que se identifique que persisten
factores de riesgo o se mantengan restricciones de deambulación por motivos
físicos o de confinamiento, se recomienda mantener la pauta de profilaxis
antitrombótica durante un mínimo de una semana y hasta que se alcance un
adecuado grado de movilidad.
En aquellos
pacientes con COVID-19 que no requieren de ingreso hospitalario, es muy
importante promover medidas que favorezcan la circulación venosa. Los pacientes
asintomáticos o con sintomatología leve no precisan en general profilaxis
antitrombótica con HBPM. En los pacientes con sintomatología moderada o
neumonía, debe considerarse la profilaxis con HBPM en función de la valoración
individual del paciente siguiendo criterios clínicos, factores de riesgo y
antecedentes trombóticos personales y familiares, al igual que en otras
situaciones clínicas.
Para pacientes
que llevaban tratamiento anticoagulante previamente a la
infección por COVID-19, para otras indicaciones, y que requieran de ingreso
hospitalario, se recomienda cambiar su tratamiento habitual por HBPM, si no
existe contraindicación. Por otra parte, en aquellos pacientes sin criterios de
ingreso hay que valorar la posibilidad de mantener su tratamiento
anticoagulante habitual teniendo en consideración la situación clínica de cada
paciente.
En pacientes
institucionalizados, en la medida en que sea posible se deben promover medidas
que favorezcan la circulación venosa. Se recomienda utilizar HBPM a dosis
profiláctica en todos los pacientes con neumonía por COVID-19, siempre que no
exista contraindicación. Se debe mantener al menos 7 días tras la resolución de
la neumonía, aunque puede ser necesario prolongarla según factores de riesgo
trombótico, hemorrágico y recuperación de la movilidad. En caso de
sintomatología sin diagnóstico de neumonía, se debe valorar la profilaxis según
las características individuales y la situación clínica de cada paciente. Para
pacientes que llevaban tratamiento anticoagulante por otras indicaciones
previamente a la infección por SARS-CoV-2, en general se puede mantener su
tratamiento anticoagulante habitual siempre que no existan contraindicaciones o
interacciones con el tratamiento agudo.
Interacciones4
Con respecto a
las interacciones, se puede obtener información adicional a las fichas técnicas
de los medicamentos en la siguiente página web:
https://www.covid19-druginteractions.org/
Como medida de
precaución, se aconseja revisar la medicación de los pacientes evitando
aquellos medicamentos que no se consideren necesarios en estos momentos,
especialmente los que puedan producir reacciones adversas del aparato
respiratorio o presenten interacciones con medicamentos para el tratamiento de
la infección SARS-CoV-2.
Reacciones adversas50
La AEMPS, en
colaboración con los centros autonómicos de farmacovigilancia, está realizando
una revisión de las notificaciones de sospechas de reacciones adversas que se
reciben relacionadas con los tratamientos que se están utilizando -para el
SARS-CoV-2 y comunica puntualmente cualquier nueva información que pueda ser de
utilidad para el manejo de los pacientes.
Los resultados
de estas revisiones se publican en la página web de la AEMPS: Última
información de la AEMPS acerca de la COVID19 > Sospechas de reacciones
adversas notificadas con tratamientos utilizados en COVID-19. Estos datos se
actualizan periódicamente.
Se recuerda la
importancia de notificar todas las sospechas de reacciones adversas al centro
autonómico de farmacovigilancia correspondiente o a través del formulario
electrónico disponible en www.notificaram.es
Hasta el 1 de
noviembre de 2020 (última actualización disponible) se han registrado en FEDRA
un total de 448 casos de sospechas de reacciones adversas con tratamientos
utilizados en pacientes diagnosticados de COVID-19. Todas las notificaciones
con fármacos utilizados en COVID-19 son revisadas, incluyéndose en este informe
aquellos medicamentos que se han considerado de interés en algún momento de la
pandemia y que acumulan más de 5 casos, esto es: remdesivir, tocilizumab,
glucocorticoides, heparinas, hidroxicloroquina, lopinavir/ritonavir e
interferón beta-1b. Globalmente, corresponden al 94% de los 448 casos recibidos
en pacientes diagnosticados de COVID-19. Los 448 casos describen 915 términos
de reacciones adversas, ya que un mismo caso puede contener varios términos de
reacción adversa; por ejemplo, un paciente puede haber presentado una
hipotensión y un fracaso renal tras la administración de un fármaco.
Cabe destacar
que las dosis de algunos medicamentos que se recetan para COVID-19 son altas en
comparación con las que se usan para las indicaciones aprobadas. Claramente,
cuanto mayor es la dosis, mayor es el riesgo de daño, y es probable que esto se
agrave en pacientes de edad avanzada con múltiples comorbilidades. Además,
algunos estudios han utilizado combinaciones de fármacos, lo que dificulta la
evaluación de su toxicidad.
Mariona N. Montse C. J. 2021 Junio; Estado actual de los tratamientos
para lahttps://coronavirus.gob.mx/wpcontent/uploads/2020/07/Recomendaciones_para_tratamiento_SARS-CoV2.pdf
Los cuidados profesionales aplicados a pacientes de COVID son muchos y de los cuales también debemos aprender a observar cuales tienen mayores beneficios sobre la salud de las personas, cuales tienen efectos negativos y en base a toda esa información llevar a cabo cuidados que permitar preservar la salud y que favorezcan en una mejor rehabilitación.
ResponderBorrarLa información que podemos encontrar es mucha y existen multiples controversias en la aplicación de los diferentes tratamientos, aún queda mucho camino por seguir en las investigaciones de mejores tratamientos y mientras no exista uno en especifico debemos de hacer mucho incapie en la sociedad sobre las medidas preventivas, las cuales nos permiten disminuir las incidencias de morbilidad y mortandad